Los hemorroides son plexos vasculares normales en la zona anal, que tienen una función en la continencia anal. La Enfermedad Hemorroidal (EH) es la alteración patológica de estos plexos con síntomas asociados. Dentro de las alteraciones se encuentran dilatación de los afluentes venosos, distensión de las anastomosis arteriovenosas, y destrucción del tejido conectivo de anclaje por lo que hay desplazamiento de los paquetes vasculares1.

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Figura 1: Esquema del conducto anal, compuesto por 2 esfínteres. Sobre la línea pectínea se ven  hemorroides internos, bajo la línea pectínea hemorroides externos. Ilustraciones médicas Frank H. Netter.

Hemorroides internas: Ubicadas sobre la línea pectínea, corresponden al territorio de la vena rectal superior, y en la mayoría de las personas se disponen en tres paquetes: izquierdo, derecho anterior y derecho posterior. Están recubiertos por mucosa rectal (epitelio transicional y columnar) y su inervación es visceral, proveniente del plexo hipogástrico (con pocas fibras de dolor).

Hemorroides externas: Ubicadas bajo la línea pectínea, corresponden al territorio de la vena rectal inferior. Están recubiertos por piel (epitelio escamoso perianal) y están ricamente inervados por ramas sensitivas somáticas, ramos del nervio pudendo (muchas fibras de dolor).

EPIDEMIOLOGÍA

La enfermedad hemorroidaria es considerada la patología proctológica más frecuente. Afecta en general a la población adulta y no existe diferencia por género. Su verdadera incidencia, sin embargo, se desconoce, estudios reportan desde un 4 a un 50%1.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología exacta de la enfermedad hemorroidal se desconoce. Se atribuye, actualmente, a la pérdida de elasticidad del tejido conectivo que fija los plexos internos a la pared muscular, lo que causaría mayor dilatación y eventual prolapso de los cojinetes vasculares a través del conducto anal2.

Factores predisponentes:

  • Aumento de la presión venosa u obstrucción al drenaje venoso por aumento de la presión intraabdominal: p. Ej: cirrosis, embarazo, obesidad, EPOC y otros tosedores crónicos, tumor pélvico, diarrea crónica, etc.
  • Constipación de larga evolución (dieta pobre en fibra).
  • 
Envejecimiento
  • 
Herencia
  • Enfermedades y/o alteraciónes del colágeno.

COMPLICACIONES 

Hemorroides internas

Sangrado: Principal motivo de consulta. Lo más frecuente es cuantía leve a moderada como estrías sanguinolentas de color rojo brillante. Existen casos de sangrado profuso con coágulos. La hemorragia masiva es infrecuente. En >80% es autolimitado. Las hemorroides son plexos con comunicaciones arteriovenosas, lo que explica el sangrado rojo rutilante típico.

Prolapso: (según clasificación de Goligher)

Grado I prolapsan dentro del canal anal, no pasan el margen anal.
Grado II prolapsan fuera del canal anal, pero se reducen espontáneamente.
Grado III prolapsan fuera del canal anal y requieren reducción manual.
Grado IV prolapsan fuera del canal anal y no pueden ser reducidas.

Fluxión hemorroidal: Prolapso súbito de los hemorroides internos grado III o IV, asociado a un espasmo del esfínter anal interno, que produce obstrucción del drenaje venoso con aumento del edema de los paquetes internos y también afecta los externos. Si esto progresa compromete la irrigación arterial y produce necrosis. Es de comienzo brusco. Al examen se observa un aumento de volumen (gte grande) irreductible, muy doloroso, desde rosado a necrótico.

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Figura 2: A) hemorroides internos en fluxión parcial, se aprecia la necrosis mucosa (flecha). B) hemorrides externas en fluxión completa, asociado a edema de hemorroides externos. Fotos originales: A) Dra. Natalia Moreno, B) Dr. Mauricio Diaz.

Hemorroides externas

Trombosis: Un coagulo se forma en un hemorroide externo, provocando secundariamente inflamación y dolor súbito persistente (no cambia con la defecación).  Puede ulcerarse y sangrar. Al examen se observa un aumento de volumen violáceo, muy sensible al tacto.

Figura 3: Hemorroide externo trombosado. Se aprecia el aumento de volumen de color violáceo en 1 paquete solamente. Foto original Dr. Gunter Bocic.

SINTOMAS

Hemorroides internas: los pacientes describen sensación de prolapso, incomodidad, escapes de heces (soilling), escapes de sangre. En caso de fluxión el dolor es intenso y creciente y puede haber compromiso sistémico.

Hemorroides externas: los pacientes presentan principalmente dolor (por la rica inervación de la zona), en trombosis el dolor es constante, no varía con la defecación. Una vez resueltos los HE pueden quedar “plicomas” que son pliegues de piel redundante, asintomáticos, pero pueden molestar estéticamente, o dificultar el la limpieza anal generando ano húmedo y prurito anal.

DIAGNÓSTICO

Es principalmente clínico en base en la anamnesis, examen físico de la región anal. La inspección debe hacerse en reposo y con valsalva en posición adecuada (litotomía, lateral o rodilla-pecho)3. El tacto rectal debe realizarse en todos los pacientes, ya que aun cuando las hemorroides no son palpables se deben descartar otras patología que provoquen la síntomatologia. La anoscopía permite objetivar la presencia de hemorroides internas.

TRATAMIENTO

1.- MEDIDAS GENERALES

Dieta: Eliminación de comidas constipantes e irritantes (manzana, plátano, zanahoria, queso, chocolate, ají, pimienta, mostaza etc.) y aumento de la ingesta de fibra vegetal y líquidos (2lt al dia).

Baño: sentarse en el wc el mínimo tiempo posible, nunca leer en el baño.

2.- MANEJO MÉDICO

Indicaciones:

  • Hemorroides internos grado I y II
  • Fluxión hemorroidal
  • Hemorroides externos trombosados
  • Complemento de manejo de hemorroides operados

Aseo correcto: Evitar el uso de papel higiénico, preferir algodón húmedo o lavado con agua tibia y secado con secador de pelo. Evitar toallas húmedas porque pueden irritar.

Baños de asiento: En cuadros agudos, los baños de asiento con agua caliente deben indicarse sumergiendo el ano en agua caliente (lo más caliente que tolere) por 10- 20 min al menos 3 veces al día y siempre después de cada defecación. Esto relaja el esfínter interno, disminuye el dolor y facilita la defecación. Es el manejo fundamental de hemorroides externos trombosados y de la fluxión hemorroidal4,5,6.

Laxantes: En pacientes constipados puede complementarse el cambio de dieta con laxantes para disminuir el dolor durante la defecación. Preferir los osmóticos (lactulosa o polietilenglicol) ajustando la dosis según respuesta. Contumax (macrogol) es efectivo y mejor tolerado.

Analgesia: Si bien el baño de asiento alivia el dolor, suelen requerir analgesia farmacológica. Opciones: cremas con nifedipino 0,2% + lidocaína 2%; preparados comerciales con ácidos grasos (ej: Vatanal crema o supositorios).

3.- PROCEDIMIENTOS AMBULATORIOS

Para hemorroide externa trombosada:

  • Trombectomía: casos que no respondan a los baños de asiento o sean muy sintomáticas y que lleven <72 horas, puede ofrecerse la extirpación del coagulo con anestesia local, dejando la herida abierta para curaciones.

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Figura 4: Incisión pequeña para extraer el trombo, con anestesia local. Posteriormente cicatriza por segunda intención. La piel tiende a quedar redundante, formando un plicoma.

Para hemorroides internas sangrantes7:

  • Ligadura con banda elástica: Es un procedimiento rápido e indoloro, se realiza en box, requiere usar un anoscopio. Detiene el sangrado inmediatamente y en 5 días el hemorroide se necrosa y cae (puede sangrar escaso ese día). Complicaciones: dolor (si se liga muy distal), sangrado (si se suelta la banda precozmente), absceso anorrectal.
  • Escleroterapia: inyección de un agente esclerosante cerca del hemorroide que provoca una reacción inflamatoria y trombosa el hemorroide. Complicaciones: infección, ulceración y dolor.
  • Otras: fotocoagulación, criocirugía, electrocoagulación, inyección salina, etc.

4.- MANEJO QUIRÚRGICO

Indicaciones:

  • Hemorroides internas grado III y IV
  • Hemorroides externas sintomáticas

Hemorroidectomia: Resección de los paquetes hemorroidales enfermos. Diferentes técnicas8 (abierta, semi-abierta, cerrada).

Figura 5: Imagen post hemorroidectomía con técnica Semi-abierta (la herida dentro del conducto se cierra y la herida afuera del conducto queda cruenta). Foto original Dr. Mauricio Díaz.

Hemorroidopexia: Sólo para hemorroides internos. Consiste en fijar los hemorroides. Actualmente se usa la técnica mecánica que reseca un segmento proximal de mucosa, fija y levanta los hemorroides e interrumpe el flujo sanguíneo.

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Figura 6: A) hemorroides internas grado III. B) post hemorroidopexia mecánica con stapler circular (técnica PPH). Foto original Dr. Mario Abedrapo.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Ehrenpreis ED. Benign anorectal disorders. En: Ehrenpreis ED, Avital S, Singer M. Anal and Rectal diseases Manual. Berlin. Springer. 2012: 70-75.
  1. Corman ML. Colon and rectal surgery. 4th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
  1. Yang HK. Diagnosis of hemorrhoids. En: Yang HK. Hemorrhoids. London. Berlin. Springer 2014: 25-28.
  1. Cooper AP. The principles and practice of surgery. London; 1836. p. 426.
  1. Contreras J. Tratamiento no quirúrgico de las hemorroides. En: Azolas C, Jensen CH. Proctologia práctica. Soc Cirujanos de Chile 1992: 78-83.
  1. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, Chalasani S, Buie WD, Rafferty J, et all. Practice parameters for the treatment of hemorroids. ASCRS: The American Society of Colon and Rectal Surgeons. Dis Colon Rectum [Internet]. 2011 [consulta dic 2017];54:1059-64. Disponible en:

https://www.fascrs.org/sites/default/files/downloads/publication/practice_parameters_for_the_management_of_hemorrhoids.pdf

  1. Barron J. Office ligation for internal haemorrhoids. Am J Surg. 1963;105: 563–70.
  1. Jacobs D. Clinical practice. Hemorrhoids. N Engl J Med [Internet]. 2014 [consulta diciembre 2017]; 371(10):944-51. Disponible en:

 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25184866

***Todas las fotografías originales cuentan con la autorización de los pacientes y un consentimiento informado por su tratante.***