No se puede hablar de condilomas sin conocer el virus papiloma humano, por lo que iniciaremos explicando un poco sobre éste.


VIRUS PAPILOMA HUMANO

El virus papiloma humano (VPH) [familia Papillomaviridae, género Papillomavirus] incluye más de 200 tipos, los cuales tienen tropismo por epitelios escamosos estratificados, infectando piel, mucosa oral y/o del tracto ano-genital.

El VPH es la ETS más prevalente del mundo. La infección varía de 1-25% en población general, según el país donde se estudie. La prevalencia disminuye con la edad, debido a que el sistema inmune realiza un clearence constante del virus y las células infectadas. El virus persiste en promedio 2 años antes de su clearence.

Los tipos con tropismo cutáneo forman las verrugas de manos y pies, de contagio piel a piel (1,2,3,7 y 10), los de transmisión sexual son aproximadamente 40 tipos, que se dividen en Alto y Bajo riesgo oncogénico. Los de bajo riesgo (6,11,42,43 y 44) producen verrugas genitales y anales en hombres y mujeres, los de alto riesgo (16, 18, 31,33,34, entre otros) son los responsables de las lesiones malignas.1

El virus es resistente a la desecación y el calor, por lo que el contagio por fómites compartidos es posible. Por otro lado la infección genital incluye escroto, labios mayores, cuerpo del pene, glande, etc, por lo que el uso de preservativo no previene totalmente su contagio.

La infección se provoca las siguientes enfermedades:

  • Condilomas genitales
  • Cáncer cérvico uterino (CACU)
  • Papilomatosis respiratoria recurrente (PRR)
  • Neoplasia intraepitelial del pene (NIP)
  • Neoplasia intraepitelial anal (NIA)
  • Cáncer de pene
  • Cáncer anal
  • Cáncer perianal
  • Cáncer oral
  • Cáncer orofaríngeo
  • Cáncer de próstata
  • Cáncer de uretra

El diagnóstico en mujeres tiende a hacerse con Papanicolau (screening de CACU), pero en hombres varía dependiendo de la muestra y el método de detección. Una completa revisión sobre el diagnostico en hombres informa que las muestras superficiales de pene, cuerpo del pene y glande tiene más alta tasa de detección y el mejor método actual es PCR de muestras superficiales2.

 

El virus infecta por igual a ambos sexos, sin embargo mientras los síntomas son frecuentes en las mujeres, estos no superan el 1% en hombres. Hasta hace un tiempo sólo se valoraba la vigilancia en mujeres por la asociación a CACU, pero hoy cobra importancia la vigilancia en hombres por su rol como vector y reservorio del virus, además de su asociación a NIA y otros cánceres en grupos de riesgo3.


CONDILOMAS ANALES

Los condilomas acuminados o verrugas ano-genitales son la expresión clínica de la infección por tipos de VPH de bajo riesgo oncogénico. Es una enfermedad creciente en jóvenes, y aunque es benigna genera gran impacto, físico, emocional y psico-sexual.

EPIDEMIOLOGÍA

Al no ser objeto de vigilancia no está clara su epidemiologia nivel mundial. Se estima una incidencia anual de 100- 200 casos por 100.000 habitantes4,5. Las cifras están posiblemente infraestimadas, por sub-registro. La edad peak de aparición es 20-25 años en mujeres y 25-29 años en hombres1. En países donde se ha implementado la vacuna tetravalente se ha visto disminución significativa de la incidencia de estas lesiones (Australia, Suecia, EEUU, Dinamarca)6.

FISIOPATOLOGÍA

Son causados por infección con VPH de bajo riesgo, el 95% por los tipos 6 y 11 y un 5% por el resto. Existe un 20-30% de asociación con tipos de VPH de Alto riesgo oncogénico.

El VPH tiene un especial trofismo cutáneo-mucoso. El virus entra por pequeñas soluciones de continuidad en la superficie epitelial y penetra hasta los queratinocitos del estrato basal donde usa los mecanismos de replicación y diferenciación de la célula epitelial para su propia replicación y ensamblaje. En la fase de descamación epitelial, los nuevos viriones son liberados al exterior e infectan las células vecinas, estableciéndose así la proliferación viral y epitelial. La mayoría de estas infecciones son subclínicas y se resuelven espontáneamente. Sin embargo, algunas persisten y dan lugar a las lesiones proliferativas visibles (condilomas). El tiempo promedio entre infección y aparición de condilomas es 2 meses, siendo el marcador clinico más precoz de VPH7.

VIAS DE TRANSMISION
Sexual Contacto directo de piel o mucosas con condilomas visibles o subclínicos.

Coito vaginal o anal.

El sexo anal receptivo se asocia a condilomas dentro del canal anal en hombres homo y bisexuales. En mujeres es menos frecuente.

En mujeres puede haber lesiones anales por excreción del virus por flujo vaginal, sin sexo anal.

Vertical Intrautero, por canal de parto o postnatal. El riesgo global es bajo, el mayor riesgo es tener lesiones genitales durante el embarazo, no en el parto, por lo que no contraindica el parto vaginal8.
Otras Eventual contagio vía digital- genital y oral –genital.

Muy poca evidencia de contagio por fómites.

FACTORES DE RIESGO

  • Elevado nº de parejas sexuales.
  • Edad temprana del primer coito.
  • Tabaquismo
  • No usar preservativo
  • Tener otras ETS
  • Contacto sexual con varones no circuncidados
  • Inmunosupresion (condilomas y lesiones malignas y premalignas genitales)

CLINICA

Existen múltiples formas de presentación, según localización, número y tamaño de las lesiones. La aparición de condilomas puede ser desde muy localizada hasta extensa y multifocal. Los condilomas pueden ser únicos o múltiples, planos o elevados, lisos o keratósicos. En la mucosa vaginal son generalmente asintomáticos, pero puede haber leucorrea, dispareunia y sangrado. En la zona vulvar producen prurito, ardor y dolor. En el área perianal lesiones pequeñas son asintomáticas, lesiones mayores provocan disconfort.

Una presentación muy infrecuente es el condiloma acuminado gigante de Buschke y Lowenstein que siendo bien diferenciado se comporta como un tumor localmente agresivo9.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico clínico de los condilomas es bastante sugerente y suficiente. La inspección cuidadosa debe incluir la zona perianal, vulvar, escrotal y el pene. La evaluación vaginal y cervical se debe realizar con colposcopio (por ginecólogo) y la evaluación endoanal debe realizarse con anoscopio (por cirujano). Lo habitual es encontrar 5-10 lesiones aisladas de entre 1-10 mm, pediculadas o de base amplia, y pueden ser planas o elevadas con formas similares a crestas. El color varía con el tiempo desde rosado a pigmentado o gris.

En casos de duda diagnostica, mala evolución con tratamiento o sospecha de neoplasia se puede realizar biopsia incisional o exicional.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Condiloma vaginal Condiloma anal
Polipo fibroepitelial

Pliegues del introito o vagina

Xantoma verruciforme

Disqueratosis acantolitica

Inflamacion inespecífica

Neoplasia vulvar intraepitelial tipo verrucoso

Condilomas planos (sífilis)

NIE

Enfermedad de Crohn perianal

TRATAMIENTO

No hay tratamiento para la infección por VPH, pero las terapias localmente destructivas son usadas para los condilomas y pueden reducir la infectividad de las lesiones. Se puede utilizar tratamiento tópico con Podophylotoxina o Imiquimod por algunas semanas, estas son de elección en lesiones de piel perianal o perineal, planas y extensas. La crioterapia puede preferirse en condilomas dentro del canal anal, pero generalmente requiere múltiples sesiones. Los condilomas muy extensos, grandes o resistentes al tratamiento pueden tratarse con resección quirúrgica, destrucción laser CO2 o resección diatérmica10.

 

En gestación se prefiere no usar tratamientos químicos, se puede hacer manejo expectante o terapias escisional o destructivo (laser CO2, crioterapia, cirugía, etc). En casos de condilomas vaginales o de cuello uterino también se evitan los tratamientos químicos por riesgo de absorción sistémica o mucositis, prefiriéndose tratamiento escicional o destructivo. Por la variedad de opciones se debe hacer un manejo personalizado en cada caso11.

SEGUIMIENTO

La alta tasa de recurrencia hace necesario un seguimiento prolongado (3, 6 y 12 meses post desaparición de las lesiones) y ofrecer tratamiento a la/las parejas sexuales.

PREVENCIÓN

Actualmente hay vacunas disponibles para prevenir la infección por VPH. En Chile están disponibles Gardasil y Cervarix.

GARDASIL es una vacuna recombinante tetravalente antiVPH (subtipos 6, 11, 16 y 18) indicada en mujeres de 9-45 años y hombres de 9 -26 años. Se administra en 3 dosis a los 0, 2 y 6 meses. Como alternativa, entre los 9-13 años se pueden administrar 2 dosis a los 0-6 meses ó 0-12 meses.

CERVARIX es una vacuna recombinante bivalente antiVPH (subtipos 16 y 18) indicada en mujeres de 10-25 años. Se administra en 3 dosis a los 0, 1 y 6 meses.

En Chile el Ministerio de Salud, a través de su Plan de Inmunizaciones, implementó la vacunación de niñas a partir del año 2014: 1ra dosis en 4to y 5to básico y 2da dosis en 6to y 7mo básico. El objetivo de este programa es proteger a las niñas del cáncer de cuello cervico-uterino.

BIBLIOGRAFIA

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*** Las imágenes originales publicadas cuentan con el consentimiento de los pacientes***

*** No existen conflictos de interés.***