El prurito anal es un síntoma frecuente, que puede presentarse desde leve y transitorio hasta severo y persistente. La mayoría de los pacientes que lo presentan mejoran con algunas medidas higiénico-dietéticas y no consultan al médico, pero otros presentan síntomas persistentes e incluso invalidantes, que los lleva a consultar1-2. Para el medico el prurito significa un desafío diagnostico en muchos casos.

FISIOPATOLOGÍA

El prurito se define como una sensación cutánea no placentera asociada a la urgencia por rascarse, acción más o menos voluntaria que puede asociarse a actividad motora subconsciente3.  El prurito podría ser una barrera de protección para la piel, similar a la respuesta del dolor, generando reacciones que evitan agentes potencialmente dañinos (toxinas, plantas, parásitos, etc), sin embargo, como otras respuestas fisiológicas, puede volverse inadaptada y generar en sí mismo un problema. Cuando el rascado es exagerado traumatiza la piel y genera dolor que inhibe el prurito por un período de tiempo, pero la piel dañada estimula la liberación de mediadores inflamatorios pruritogenicos que lleva a un ciclo vicioso de “prurito-grataje”. El deseo de rascarse puede ser modulado por la corteza cerebral pero genera un sensación de urgencia que finaliza con un grataje vigoroso4. Este ciclo incluso se produce durante el sueño.

El prurito anal generalmente empeora durante la noche o post defecación. Se estima que afecta de 1-5% de la población general, mayor en hombres (4:1)5, más prevalente entre la 2da a 4ta décadas de la vida y el 90% es idiopático.

Se clasifica según temporalidad en agudo y crónico:

  • Prurito anal agudo: generalmente causado por un agente identificable, cuyo tratamiento específico debería aliviar el síntoma.
  • Prurito anal crónico: son aquellos pacientes con prurito cuya causa no es evidente o es intratable y que cronifican el síntoma. Estos pacientes no tienen tratamiento específico, y por lo mismo hay múltiples tratamientos sintomáticos con moderada eficacia. En general es una condición difícil de manejar6-7.

Se clasifica según su causa en primario y secundario:

  • Primario (idiopático o escencial): sin causa identificable.
  • Secundario: debido a una enfermedad sistémica, una enfermedad dermatológica primaria, una condición psiquiátrica o una condición que afecte el anorrecto.

CAUSAS

  1. Dermatitis irritativa

El aseo excesivo con jabones y productos tópicos, frotar con vigor con toallitas o papel higiénico pueden causar irritación. Esto es frecuente en pacientes que presentan plicomas o irregularidades de la piel anal, que sienten dificultad para quedar limpios post defecación. El exceso de sudor y la ropa interior ceñida mantienen el ano húmedo y pueden provocar irritación. Por otro lado la falta de higiene también provoca molestias7.

  1. Dermatitis de contacto

Los mismos productos tópicos pueden contener alergenos. Muchos pacientes presentan alergias específicas no diagnosticadas a compuestos alergénicos encontrados en los productos de higiene9 (jabón, shampoo), colonias, toallitas húmedas, o incluso como componentes de cremas usadas para el mismo prurito anal. Por este motivo es recomendable realizar estudio de alergias con Test de parche en pacientes con prurito anal crónico.

  1. Dieta

Específicos factores dietéticos se han reportado como factor causal que una vez removidos han solucionado el síntoma, aunque la evidencia es débil (bebidas con gas, picantes, ácidos). La cafeína se ha reportado como irritante local y por causar relajación transitoria del esfínter anal (posible causa de prurito en incontinencia subclínica).

  1. Contaminación fecal

Filtración fecal oculta por relajación anormal del esfínter. Las heces actúan como irritante más que como alérgeno10; esto se comprobó en un estudio randomizado controlado que aplicó heces autólogas en distintas zonas de la piel y midió el prurito provocado.

  1. Infecciosa

La piel perianal tiene características que la hacen vulnerable a las infecciones, además de poseer su flora comensal habitual, es un área de humedad y calor y está en contacto con el final del tracto intestinal; además es la principal zona de lesiones por infecciones de transmisión sexual. Algunos patógenos asociados a prurito anal son la cándida albicans11, sarna y lombrices (sobretodo oxiurius12). Estos últimos son más frecuentes en niños que en adultos, provoca típicamente prurito más intenso en la noche, puede asociarse a picazón nasal y genital. Se descarta con el Test de Graham (al menos 3 muestras de huevos con cinta adhesiva y se miran al microscopio).

  1. Condiciones dermatológicas

Psoriasis, condilomas, hidrosadenitis, dermatitis seborreica, eczema atópico, liquen plano, enfermedad de Paget, enfermedad de Bowen, entre otras.

  1. Condiciones sistémicas

Diabetes mellitus, leucemia, linfoma, enfermedad tiroidea, ictericia obstructiva significativa, enfermedad de Crohn13.

  1. Enfermedad proctológica subyacente

En prurito anal crónico se ha descrito hasta un 75% de concomitancia con alguna patología proctológica1, entre las más frecuentes están la patología hemorroidal y la fisura anal crónica. También se asocia a casos de prolapso rectal y fistula anal por goteo de materia fecal. Si bien las causas malignas (cáncer anal y cáncer colorrectal) son importantes de excluir si fuese atingente, no parecen ser muy prevalentes en los estudios de prurito crónico.

  1. Farmacológica

Quinina, colchicina y aceites minerales se han asociado a este síntoma.

  1. Prurito psicógeno

Esta causa se describió propiamente tal en 1967, refiriéndose a una respuesta inadecuada frente a estrés psicológico y ansiedad14. Desde entonces se ha asociado el prurito crónico a múltiples condiciones psiquiátricas. Entre las causas destaca el trastorno somatomorfo autólogo llamado “prurito sine materia” planteado cuando no hay explicación somática y el síntoma dura más de 6 meses15. En general el prurito psicógeno es contínuo, intenso y refractario a tratamiento. Estos casos son difíciles de tratar y requieren evaluación multidisciplinaria7.

DIAGNOSTICO

Generalmente son suficientes una acuciosa historia clínica y examen físico para descartar condiciones subyacentes. Se buscarán dirigidamente cambios dérmicos perianales de color, textura y lesiones. Los signos de grataje son fidedignos y patognomónicos de prurito problemático. Se debe investigar sobre medicación, tipo y frecuencia de defecaciones además de hábitos higiénico dietéticos. Ocasionalmente pueden realizarse estudios microbiológicos de piel o heces para descartar micosis o parasitosis. A todos los pacientes debe realizarse tacto rectal y proctoscopía para evaluar el conducto anal. En caso de encontrar lesiones se realizará estudio anatomopatológico16.

Respecto al prurito, si bien es suficiente con la explicación del paciente, existen instrumentos semicuantitativos para valorarlo, como escalas de nivel de picor (ej: Itching Cognition Questionnaire) y escalas de calidad de vida secundaria al prurito crónico17. Como medición objetiva existe la cámara infraroja durante el sueño (para ver la frecuencia de rascado), el WAM (wrist activity monitor) que es una microcomputadora portátil que evalúa el prurito continuamente de día y noche, sin embargo estos instrumentos se reservan para investigación.

TRATAMIENTO

En los casos con una causa subyacente conocida el tratamiento será dirigido a ese diagnóstico. Ahora nos enfocaremos del tratamiento del prurito idiopático.

El primer enfoque siempre debe incluir mejorar las costumbres higiénicas, con esto no nos referimos a aumentar la higiene (que por lo general ya será exagerada) sino optimizar la forma de limpieza. Estas medidas incluyen:

  • Aseo post deposiciones con agua, sin papel para disminuir la abrasión.
  • Secar con secador de pelo
  • No utilizar jabones, colonias, talcos mentolados, ni toallitas húmedas en la zona perianal
  • Intentar no exagerar los lavados
  • No dejar puestos trozos de papel ni gasas, en caso de necesidad preferir el algodón blanco no prensado.
  • Usar ropa interior de algodón blanco, no ajustada. Lavado de la ropa con detergente hipoalergénico.

En segundo lugar se deben eliminar los agentes dietéticos que pudiesen estar involucrados como cafeína, aliños picantes y ácidos.

También debemos combatir el ciclo “prurito-rascado-irritación” con un tratamiento tópico acotado que incluye18:

  • Cremas con hidrocortisona, dexametasona, budesonida tópica. No deben ser utilizados por tiempo prolongado, nunca más de 4 semanas, por riesgo de atrofia cutánea u otras complicaciones por los corticoides tópicos.
  • Cremas con astringentes o refrescantes que ayudan a disminuir la irritación y a facilitar la defecación. Contienen óxido de zinc, vaselina, lanolina, alantína o hamamelis.
  • Cremas anestésicas cuando lo que predomina es el dolor o ardor perianal.

Por lo general en el mercado existen pomadas y cremas con funciones mixtas ya que contienen mezclas de estos componentes.

En los casos refractarios y severos podemos utilizar tratamientos como capsaisina tópica o tatuaje con azul de metileno entre otros19.

  • Capsaicina tópica

La capsaicina es un extracto bioquímico del aji que ha tenido usos en el manejo del dolor crónico20. Su mecanismo de acción podría jugar un rol en disminuir la concentración de la sustancia P en la neurona presinaptica. La sustancia P es un neuropeptido sensitivo responsable de señales como el prurito en las neuronas sensoriales tipo C. La aplicaicon tópica de la capsaisina al 0,025% genera una sensación de calor intensa. En la piel perianal se usan dosis más atenuadas para mejor tolerancia. Un estudio randomizado controlado comparo capsaicina con placebo (mentol) y mostro ser efectivo para disminuir el prurito anal desde el 1er día de uso. Como efecto adverso puede provocar sensación de quemazón o alergia.

  • Tatuaje anal con azul de metileno (inyección intradérmica)21-22

Al inyectar el azul de metileno en el subcutáneo este provoca un efecto tóxico sobre las terminales nerviosas, como se demostró al tomar biopsias de piel años después del tatuaje, viendo axones indemnes pero falta de las terminales nerviosas al microscopio electrónico. Se usa una mezcla de azul + corticoides + anestesia local. Se han descrito complicaciones como necrosis de piel y celulitis en algunos casos.

En el caso de sospechar causa psicógena se debe realizar un manejo multidisciplinario que incluya evaluación por psiquiatra para descartar causas subyacentes de esta área. Hay pocos estudios relacionados al tratamiento psicoterapéutico de la comezón y el rascado. La psicoterapia es efectiva en prurito localizado generalizado o con síndromes obsesivo-compulsivos. Se opta por este en pacientes jóvenes con calidad de vida deteriorada que no responden a otros tratamientos23-24.

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